Во Франции заместительная терапия для героинозависимых помогла сдержать эпидемию ВИЧ. В России с ней борются
Во Франции заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) для героинозависимых с середины 1990-х сыграла ключевую роль в борьбе с эпидемией ВИЧ. Терапия, при которой наркозависимым выдают опиоидные лекарства, применяется по всему миру, ее эффективность признают ВОЗ и ООН. Россия борется с ЗПТ, называя ее «заменой одного наркотика другим». При этом ежегодный прирост случаев ВИЧ в России измеряется десятками тысяч, около трети заражений приходится на наркопотребление.
Опубликовано:
Что такое заместительная терапия?
ВОЗ и ООН давно признают заместительную терапию одним из самых эффективных методов лечения опиоидной зависимости. При ЗПТ героинозависимые пациенты принимают заменители наркотиков — метадон или бупренорфин. Эти опиоидные лекарства прописывают врачи в нужных дозировках.
Препараты не вызывают эйфории, не меняют сознание, уменьшают тягу к героину, указывают в профильном управлении ООН. В отличие от уличного героина, лекарства вводятся не уколами, а в виде раствора или таблеток, что снижает риск инфицирования вирусами, передающимися с кровью.
Как объясняют в ООН, при приеме заместительных препаратов у героинозависимых «нормализируется работа головного мозга, обмен гормонов и деятельность внутренних органов». В результате человек чувствует себя здоровым и может работать. «Опиоидные лекарственные препараты вызывают „блокирующее“ действие, поэтому случайное потребление героина не вызывает эйфории, и деньги будут истрачены зря», — поясняют в управлении ООН по наркотикам и преступности.
В ВОЗ считают, что полная свобода от опиоидов для многих наркозависимых недостижима, особенно в краткосрочный период. Поэтому неправильно ставить непосредственной целью (без промежуточных стадий) полный отказ от наркотиков для всех пациентов: это чревато рецидивами, а значит — контропрдуктивно с точки зрения профилактики ВИЧ. Именно такую — консервативную, абстинентную — модель применяют в России.
Заместительная терапия внедрена далеко не только на Западе, но также во многих постсоветских странах, в Китае, в Иране, некоторых странах Африки. В ООН признают и риски злоупотребления, попадания метадона на черный рынок и призывают к контролю за ЗПТ.
Как заместительная терапия помогла Франции переломить ситуацию с ВИЧ?
Во Франции в середине 1990-х, в разгар эпидемии ВИЧ, переход к заместительной терапии стал революцией в лечении героиновой зависимости. Случилось это по призывам ассоциаций и ряда медиков.
Портал vih.org и ассоциация SOS Addictions рассказывают, что сопротивление в начале 1990-х оказывали большинство аддиктологов, не оценивших в должной мере риски эпидемии ВИЧ. Полное воздержание консерваторы считали «священной догмой» в лечении наркозависимости, а прописывание заменителей опиоидов — «раздачей наркотиков наркоманам». В таком же ключе о заместительной терапии высказываются сегодня власти РФ.
С введением ЗПТ французские врачи впервые смогли не только заниматься лечением наиболее драматических последствий внутривенного введения наркотиков (абсцессы, сепсис, вирусные инфекции и т. д.), но и непосредственно лечить героиновую зависимость. Изменилось и отношение к наркозависимым. В сознании врачей люди, проходящие заместительную терапию, приобрели статус пациентов.
Одним из главных положительных эффектов ЗПТ во Франции стало резкое сокращение числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. С 2016 по 2019 год на них приходилось всего 0,8% ежегодно выявляемых случаев заражения ВИЧ (то есть примерно 70 из 7000). С 2004 по 2007 год — 1,7%. Отмечается, что в переломе ситуации с ВИЧ среди наркозависимых сыграли роль и другие стратегии снижении риска (например, обмен шприцев), но именно после внедрения ЗПТ кривая заражений резко пошла на спад.
Другими положительными последствиями ЗПТ во Франции называют резкое снижение числа случаев передозировок, улучшение качества жизни, социализацию героинозависимых и снижение преступности, связанной с трафиком опиоидов.
О том, как во Франции работает система заместительной терапии, русской службе RFI рассказал глава ассоциации SOS Addictions, аддиктолог Уильям Ловенстайн (William Lowenstein).
RFI: Насколько важную роль в борьбе с ВИЧ во Франции сыграла заместительная терапия для наркозависимых?
Уильям Ловенстайн: Огромную. Во Франции ее внедрение было непростым. Метадоновую терапию удалось разрешить с 1994 года, бупренорфин — официально с 1996-го. Это позволило резко снизить число заражений — особенно ВИЧ, немного меньше — гепатитом C. Сократились случаи передозировок. Это позволило начать гуманное медикаментозное лечение потребителей инъекционных наркотиков. Заместительная терапия продемострировала выдающуюся эффективность.
Сколько людей сегодня во Франции получают заместительную терапию опиоидными лекарствами?
Это неактуализированные данные, но примерно 100–120 тысяч человек получают метадон, не только в виде сиропа, что было французской особенностью, но в основном в виде капсул. В 80% случаев препарат выписывают городские врачи и выдают в городских аптеках. Вероятно, еще минимум 150–160 тысяч человек получают лечение бупренорфином. Это или оригинальный препарат Subutex, или дженерики.
70–80% героинозависимых или опиоманов получают лечение — по-настоящему эффективное в снижении вреда.
Эти препараты пациенты принимают у себя дома?
Да, хотя бывают разные случаи. Хорошей новостью для французской системы стало то, что доступность, и, я бы сказал, легкость выдачи препаратов (например, сразу на 28 дней) не сразу, но очень хорошо сработала. Были злоупотребления, проблемы и так далее. Но в целом это не стало большой проблемой для безопасности, как можно было опасаться. Это удивляло некоторых наших иностранных коллег, например, американских.
Но нужно уточнить, что терапию нужно начинать осторожно, иногда — выдавать препараты на один день, в специализированных центрах. Нужно учитывать морбидность, психиатрические, социальные факторы.
Но сегодня большинство пациентов проходят лечение под наблюдением — с медицинскими консультациями раз в 28 дней и с препаратами, которые им выписывают на 28 дней и которые они принимают дома.
Есть ли страны, где практикуют выдачу препаратов только в центрах, под медицинским наблюдением?
Да, это часто практикуется в Соединенных Штатах. С уверенностью можно сказать, что во Франции самые мягкие правила на этот счет, даже по сравнению с Германией, Швейцарией. Бельгия на нас похожа. В Испании с этим немного сложнее, но она скорее на нашей линии. Но большинство стран практикуют выдачу препаратов на срок от одного дня до недели с более жестким контролем, в том числе анализами мочи в специализированных центрах.
Во Франции не так. Мы хотели обеспечить доступность и легкость лечения. И мы представили в Нью-Йоркской медицинской академии наши выводы о том, что легкость и доступность ЗПТ не увеличила наркотрафик и проблемы с безопасностью. При этом во Франции существуют специальные рецепты от врачей с повышенным уровнем безопасности (ordonnance sécurisée), фармацевт, который выдает метадон или бупренорфин, должен указывать свое имя. То есть это сетевая работа по контролю.
Аддиктологи, которые в середине 1990-х выступали против заместительной терапии, изменили свое мнение?
Да. Некоторые из них даже возглавили метадоновые центры. К началу 2000-х оставались еще некоторые критики, но уже очень немногочисленные. Специалисты, как и политики, увидели, что эта система работает и позволяет обеспечить лучшую безопасность и лучшее лечение. Тут выигрыш и в санитарном плане, и в сфере безопасности. Заместительная терапия — единственная мера, позволившая снизить трафик героина.
Россия: «политика и силовики взяли верх над наукой»
В России на государственном уровне декларируется недопустимость ЗПТ для лечения наркомании. Официальная позиция РФ сводится к тому, что это — «замена одного наркотика другим» и «легализация наркотиков через официальные медицинские структуры».
Из-за российского запрета программы метадоновой терапии были принудительно свернуты в Крыму после аннексии в 2014 году, в связи с чем ООН и правозащитные организации забили тревогу. В 2015 году спецпосланник ООН по ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин сообщал, что от 80 до 100 из 805 крымских пациентов, ранее получавших заместительные препараты, скончались в основном от передозировки или суицида. В российском минздраве это отрицали. Сообщалось, что некоторые участники крымской программы ЗПТ вновь «подсели на иглу», другие покинули родные места.
В минздраве РФ утверждают, что в России вместо ЗПТ применяются методы лечения наркомании «с полным отказом от потребления наркотических средств», которые, как утверждает минздрав, «эффективны». Однако показатели ремиссии в России высокими не назовешь. В службе по контролю за оборотом наркотиками (ФСКН) в 2009 году жаловались, что более 90% наркозависимых, прошедщих лечение и реабилитацию, возвращаются к наркотикам, а лечение в РФ чаще всего ограничивается детоксикацией. По данным минздрава за 2018 год, случаев стойкой подтвержденной ремиссии у пациентов с наркозависимостью было всего 4,6 на 100 больных «среднегодового контингента».
В 2018 году «Медуза» (объявленная позднее СМИ-иноагентом») рассказывала, что Россия не просто запрещает у себя ЗПТ, но и пытается бороться с ней на международных площадках.
В идеологической борьбе с метадоновой терапией в РФ задействованы МИД и комиссия Госдумы по расследованию внешнего вмешательства. Последняя в прошлом году даже провела отдельное заседание, посвященное борьбе с ЗПТ , где звучали обвинения в адрес «нежелательных организаций», а также «Медузы», «Радио Свобода» (объявленных в РФ «СМИ-иноагентами») и «Би-би-си».
Мишель Казачин характеризует запрет на ЗПТ в России как ситуацию, когда «политика и силовые структуры взяли верх над доказательствами, наукой и рекомендациями ООН».
В РФ действует «народная» 228-я статья УК, по которой в колонии отправляют чаще всего не наркоторговцев, а наркопотребителей. К этому моменту в России свернуты практически все программы снижения вреда для наркозависимых, указывают в фонде имени Андрея Рылькова, который продвигает инициативы по гуманизации наркополитики. Фонд признан «иноагентом», оштрафован по статье о «пропаганде наркотиков», Роскомнадзор блокировал страницы его сайта.
Россия, отстаивающая консерватизм и репрессивную наркополитику, ежегодно регистрирует десятки тысяч новых случаев ВИЧ. В 2020 году в России в 10 раз чаще заражались ВИЧ, чем в странах Европейского союза, сообщили в Роспотребнадзоре. ВИЧ в России давно вышел из групп риска в общую популяцию. По данным за первые девять месяцев 2021 году, уже менее 30% заражений приходится на наркопотребление, почти 70% новых случаев связаны с гетеросексуальными контактами.
РассылкаПолучайте новости в реальном времени с помощью уведомлений RFI
Подписаться